Авторы: 147 А Б В Г Д Е З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Книги:  180 А Б В Г Д Е З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


загрузка...

7. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования

(ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании

граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской

Федерации».

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с

обязательным и преследует ту же социальную цель — обеспечение

гражданам возможности получения медицинской помощи путем

страхового финансирования. В то же время между ними существует

ряд различий.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не государственного

социального страхования. Во-вторых, ОМС первично,

в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому

страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами

жизненно необходимой медицинской помоши и услуг в пределах установленного

государством минимума, а ДМС предоставляет возможность

получения высококвалифицированной помощи с использованием

новейших достижений в области медицинской техники и

технологии в условиях повышенного комфорта В-третьих, хотя обе

системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой

солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспределение

средств, уплаченных страхователями), а ДМС — на принципе страховой

эквивалентности, по которому застрахованный может получить

только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено.

В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государство,

при добровольном медицинском страховании виды медицинской

помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми

возможностями страхователя. В-пятых, в ДМС существует

прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством,

объемом и сроками лечения, в ОМС — нет возможности вернуть

страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные,

страховщики, а также медицинские учреждения Страхователями

могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными

— любые физические лица (на страхование не принимаются

лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных,

кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные

и инвалиды I группы). Страховщиками при проведении ДМС

могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие

ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую

лицензию. Медицинские учреждения, работающие в сие-

теме ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при

проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые

компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями,

располагающими высококвалифицированными специалистами

и хорошей материально-технической базой.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии

с Правилами страхования, отражающими основные экономико-правовые

аспекты, и программами, содержащими перечень медицинских

услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в

пределах которых могут заключаться договоры страхования; лимиты

ответственности страховщика по отдельным видам медицинских

услуг; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых

сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную

программу, периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского страхования применяются

три основных типа договоров.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских

услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается

возможность получения консультаций у высококвалифицированных

специалистов, посещения врача в лечебном учреждении

во внеочередном порядке, консультации специалистов на дому, доставки

лекарств на дом, полноценного лечения в домашних условиях,

осуществления на дому инъекций и других лечебно-диагностических

манипуляций, закрепления патронажной сестры, проката

предметов ухода за больными и медицинской техники.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских

услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечивается

госпитализация в срок 1—3 дня с момента обращения за помощью,

перевод в соответствующие лечебные учреждения из других

стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение

в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального

поста у больничной койки, обеспечение необходимыми

лекарственными препаратами и медицинскими инструментами,

консультирование высококвалифицированными специалистами,

предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из

стационара.

По договору на условиях «полной страховой ответственности» застрахованному

гарантируется комплексное обслуживание стационарными

и амбулаторными медицинскими учреждениями.

Программами ДМС может также гарантироваться:

• санаторно-курортное обслуживание,

• специализированная диагностика заболеваний;

• физиотерапевтические и оздоровительные процедуры;

• стоматологическое лечение;

• косметологическое лечение;

• лечение от инфекционных заболеваний;

• лечение определенных тяжелых заболеваний;

• иные виды медицинских услуг.

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль

качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными

экспертами страховой компании.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями

обращения за медицинской помощью застрахованного в связи

с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями,

полученными в результате:

• умышленного причинения себе телесных повреждений;

• покушения на самоубийство;

• совершения застрахованным умышленного правонарушения;

• лечения методами, не признанными официальной медициной;

• нахождение в состоянии алкогольного, токсического или наркотического

опьянения.

Не являются также страховыми случаями обращения за медицинской

помощью в медицинские учреждения или получение медицинских

услуг, не оговоренных договором ДМС.

Страховая премия, уплачиваемая страхователем, может быть исчислена

разными способами. По одному из них страховая премия определяется

исходя из стоимости выбранной страхователем программы

и рассчитанной по данным статистики убыточности страховой

суммы. Например, если стоимость медицинских услуг (страховая

сумма) равна 2000 руб., а убыточность страховой суммы составляет

0,81, то страховая сумма будет равна 2000 0,81 = 1620 руб. В соответствии

с другим способом страховая премия рассчитывается как произведение

страховой суммы и страхового тарифа, определяемого в

рублях на 100 руб. страховой суммы.

Договоры ДМС, как правило, заключаются на основании письменного

заявления страхователя. Медицинское освидетельствование

страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья

должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете.

В случае выявления факта искажения этой информации страхователем

или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона

будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы.

Получить оговоренные договором услуги в соответствующих

медицинских учреждениях застрахованный может только после

предъявления полиса ДМС.

8 Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж 117

Систему взаимоотношений в рамках ДМС можно проиллюстрировать

следующим образом (рис. 7.2)

Страхователи

2

; з

4

5

Я Медицинские

учреждения

Страховщики

/ 7

о

Рис 7 2 Схема организации ДМС

/ — заключение договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС, 2 —

заключение договора ДМС, 3 — уплата страхового взноса, 4 — выдача страхового

полиса ДМС, 5 — обращение застрахованного за медицинской помощью. 6 — оказание

медицинской помощи, 7 — предъявление счета на оплату оказанной медицинской

помощи, 8 — оплата счета