Авторы: 147 А Б В Г Д Е З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Книги:  180 А Б В Г Д Е З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


загрузка...

3.6.1. Здравоохранение

В 2005 г. в здравоохранении, по сути, впервые за прошедшие 10 лет ин_

ституционального застоя была проведена реформа в общероссийском мас_

штабе одной из его подсистем: лекарственного обеспечения целевых катего_

рий населения, имеющих соответствующие льготы.

Новый механизм лекарственного обеспечения льготников

Согласно Федеральному закону от 22 августа 2004 г. № 122 с 1 января

2005 г. лица, имевшие различные социальные льготы, были разделены на фе_

деральных и региональных льготников. К федеральным льготникам были от_

несены инвалиды и участники войны, ветераны боевых действий, члены се_

мей погибших (умерших) ветеранов войны, жители блокадного Ленинграда,

лица, подвергшиеся воздействию радиации, дети_инвалиды и др. За ними

закреплено право на получение государственной социальной помощи и осу_

ществление ежемесячной денежной выплаты из федерального бюджета. Об_

щая численность федеральных льготников, которым с 2005 г. должна выпла_

чиваться ежемесячная денежная выплата, первоначально оценивалась

равной 14,4 млн человек. В течение года число таких лиц выросла на 14% – до

16,4 млн человек.

Только число инвалидов в 2005 г. увеличилось на 700 тыс. человек. Рост

числа лиц, признанных инвалидами, происходил с начала 90_х годов и про_

должился в 2005 г., несмотря на проведенную с 1 января 2005 г. реорганиза_

цию государственной системы медико_социальной экспертизы, организации

которой принимают решение о присвоении инвалидности. Система стала

полностью федеральной, было создано 88 федеральных государственных уч_

реждений медико_социальной экспертизы и 1677 филиалов_бюро медико_

социальной экспертизы в городах и районах. Но эти преобразования не по_

влияли на содержание и результативность деятельности бюро, которые обыч_

но «идут навстречу людям» и в массовом порядке удовлетворяют их просьбы

о присвоении инвалидности.

К концу 2005 г. общее количество человек, имевших различные социаль_

ные льготы, превысило 51 млн. Из них 35 млн человек отнесены к региональ_

ным льготникам (15 млн ветеранов труда, 8 млн пенсионеров и 12 млн мало_

имущих семей с детьми), Финансовое обеспечение предоставляемых им

льгот отнесено к компетенции бюджетов субъектов РФ.

Для федеральных льготников предусмотрена денежная компенсация ря_

да натуральных льгот (по бесплатному проезду на городском и пригородном

транспорте, оплате жилищно_коммунальных услуг; абонентской плате за те_

лефон, зубопротезированию и др.) и введен новый механизм предоставления

лекарственного обеспечения, санаторно_курортного лечения и проезда до

места такого лечения. Указанные виды услуг составили так называемый на_

бор социальных услуг. Его расчетная стоимость была определена в размере

450 руб. в месяц, в том числе 350 руб. – стоимость лекарственного обеспече_

ния. Число лиц, имеющих право на получение бесплатных лекарств, достигло

к концу 2005 г. 14,7 млн человек.

Право на бесплатное санаторно_курортное лечение предоставлено час_

ти федеральных льготников. Первоначально их число оценивалось в размере

960 тыс., но фактически число удовлетворенных заявок на получение путевок

достигло к концу года 1069 тыс. человек. Средняя стоимость 1 дня санаторно_

курортного лечения почти для всех категорий, кроме инвалидов_

спинальников, была установлена равной 575 руб.

Расходы федерального бюджета на ежемесячные денежные выплаты

взамен отмененных льгот по проезду на транспорте и др. составили

116,3 млрд руб.; на финансирование лекарственного обеспечения льготников –

50,8 млрд руб.; на санаторно_курортное лечение и проезд к месту лечения и

обратно – 12,1 млрд руб. Общие расходы федерального бюджета на исполне_

ние Федерального закона № 122_ФЗ в части предоставления мер государст_

венной социальной поддержки отдельным категориям граждан составили в

2005 г. 208,6 млрд руб. (в 2004_м расходы бюджета на социальную поддержку

граждан составили 45,4 млрд руб.). Бюджеты субъектов на своих льготников

выделили 92 млрд руб. (69 млрд руб. – в 2004 г.).

Ранее обеспечение льготников лекарствами производилось субъектами

РФ за счет субсидий из федерального бюджета и собственных бюджетов и

организовывалось каждым регионом самостоятельно. Общий объем расхо_

дов на лекарственное обеспечение льготников составил в 2004 г. 7,9 млрд

руб. Этих средств было недостаточно для удовлетворения насущных потреб_

ностей этих категорий в медикаментозном лечении. При этом даже выписан_

ные рецепты не обеспечивались лекарствами в полном объеме: уровень об_

служивания рецептов составлял 63%. В федеральном бюджете 2005 г. сумма

расходов на оплату лекарственных средств льготникам была установлена в

6,4 раза больше.

Ранее часть льготников получала лекарства бесплатно, а часть имела 50%_

ную скидку на стоимость приобретаемых препаратов. С 2005 г. лекарства стали

предоставляться всем указанным категориям федеральных льготников бесплат_

но. Перечень лекарственных средств, предоставляемых льготникам, был суще_

ственно расширен. К началу года в него были включены 362 международных не_

патентованных наименования лекарственных средств и 1986 торговых

наименований, а к концу года их число достигло соответственно 500 и 2346.

Принципиальные изменения произошли в механизмах финансирования

лекарственного обеспечения. Субъектам РФ было оставлено право опреде_

лить сеть аптечных учреждений, через которые медикаменты предоставляют_

ся льготникам, формировать запрос на необходимые лекарственные препа_

раты. Выписку рецептов осуществляли врачи государственных и

муниципальных лечебно_профилактических учреждений. Поставки же лекар_

ственных средств в регионе производили дистрибьюторские компании,

отобранные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития (Росздравнадзор). Для каждого субъекта РФ была оп_

ределена компания, осуществляющая лекарственное обеспечение льготни_

ков. Был определен также список производителей (импортеров) препаратов,

включенных в вышеуказанный перечень. На основе переговоров с компания_

ми, заинтересованными во включении в список, были установлены предель_

ные размеры цен, по которым они обязывались предоставлять лекарства

уполномоченным дистрибьюторским компаниям. Отобранные дистрибьютор_

ские компании обязались поставлять без предоплаты лекарственные средст_

ва в регионы по их запросам. Оплата поставок производилась постфактум

территориальными фондами ОМС за счет целевых средств, переданных им

из Федерального фонда ОМС. Субъекты РФ были отстранены от выбора по_

ставщиков и установления цен.

Внедряемая схема лекарственного обеспечения льготников сделала фе_

деральные органы ответственными за оплату всего неконтролируемого ими

объема выписываемых лекарственных средств. Очевидным риском внедре_

ния данной схемы было возникновение необходимости дальнейшего увели_

чения расходов на эти цели из федерального бюджета либо социальных на_

пряжений в связи с невозможностью предоставить назначенные лекарства в

полном объеме.

Введение нового механизма сразу же вызвало резкий рост числа выпи_

сываемых рецептов, который достиг максимума в мае. Затем последовал се_

зонный спад, всплеск в августе_сентябре, стабилизация в октябре_ноябре.

Наконец, в последний месяц года был зафиксирован рекордный объем вы_

писки рецептов (рис. 64).

4,3

9,2 10

11,4

13,6

9,8 11,4

13,7

14,5

12,9 12,9

20,1

0

5

10

15

20

25

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

выписанные

рецепты, млн шт.

Источник: Минздравсоцразвития РФ.

Рис. 64. Динамика выписки рецептов по дополнительному лекарственному

обеспечению отдельных категорий граждан

В начале года из_за недостаточной проработки деталей внедряемого

механизма в ряде регионов возникло напряжение с поставками запрашивае_

мых лекарственных препаратов. Часть льготников временно оказалась без

лекарств, которые они получали по старой схеме лекарственного обеспече_

ния. К середине февраля льготникам было выписано 6,6 млн рецептов, из ко_

торых было обслужено 88%. Но реакция населения на эти проблемы была не_

сопоставима с реакцией на другие составляющие реформы льгот, прежде

всего на отмену бесплатного проезда в общественном транспорте. Методами

административного регулирования со стороны Минздравсоцразвития и Рос_

здравнадзора механизм льготного лекарственного обеспечения был посте_

пенно отлажен.

К концу года общее количество выписанных льготных рецептов состави_

ло 145,2 млн, из них обслужено 138,1 млн, или 95%. По истечении года можно

констатировать, что новая система лекарственного обеспечения льготных ка_

тегорий населения вышла в режим относительно устойчивого функциониро_

вания. По крайней мере, задержки в предоставлении нужных препаратов и

недовольство новой системой стали малозаметны.

Всего в регионы за 12 месяцев было поставлено лекарств на 44,8 млрд

руб., отпущено – на 35,5 млрд руб. При этом по состоянию на конец ноября

почти 40% объемов поставок лекарственных средств еще не было оплачено,

т.е. было произведено в форме товарного кредита. Этот весьма высокий по_

казатель свидетельствует о высокой заинтересованности участия поставщи_

ков и дистрибьюторов в новой схеме и также о том, что цены, по которым

осуществляются поставки, включают весьма значительную составляющую на

возмещение издержек, связанных с предоставлением товарного кредита.

Следует констатировать, что достигнутые договоренности об уровне цен

на поставляемые льготникам лекарственные средства в целом соблюдались.

По 312 наименованиям размеры цен были даже снижены в течение года.

Правда, регулирование со стороны Минздравсоцразвития касалось установ_

ления верхних пределов цен на лекарства, отпускаемые поставщиками и

уполномоченными дистрибьюторами. Предельные размеры торговых наце_

нок при этом, как и ранее, устанавливали сами субъекты РФ.

В октябре принято постановление Правительства РФ от 17 октября

2005 г. «О совершенствовании государственного регулирования цен на ле_

карственные средства». Было закреплено, что перечень лекарств, выдавае_

мых льготникам, утверждает Минздравсоцразвития. Цены на все медикамен_

ты, входящие в перечень, регулируются с помощью государственной

регистрации предельных отпускных цен как для российских, так и для ино_

странных производителей. Кроме того, предельные торговые надбавки к

этим ценам будут теперь устанавливаться на федеральном уровне. Зарегист_

рированные предельные отпускные цены производителей войдут в государ_

ственный реестр, который будет вести Росздравнадзор.

Показатель общего роста цен на все лекарственные препараты, в том

числе реализуемые в розничной торговле и закупаемые для льготников и ста_

ционаров, составил за год 15%. При этом рост розничных цен на лекарствен_

ные средства достиг 40%, Сравнение этих данных приводит к предположе_

нию, что поставщики и дистрибьюторы закладывают в розничные цены очень

высокие оценки своих рисков, которые существенно снижаются при вхожде_

нии в новую систему.

Основными лежащими на поверхности проблемами внедрения нового

механизма стали долгие очереди льготников за получением рецептов, увели_

чение нагрузки на врачей, львиную долю времени которых теперь занимает

заполнение бланков льготных рецептов. Несмотря на значительное расшире_

ние списка предоставляемых лекарств, на местах возникают проблемы с не_

достаточностью их перечня для эффективного медикаментозного лечения

отдельных категорий больных.

Главным скрытым пока изъяном внедренного механизма является отсут_

ствие определенных в явном виде форм регулирования объемов потребления

лекарственных средств. Ранее размеры выписки лекарственных средств пре_

допределялись заранее объемами их закупок за счет выделенных целевых

средств. Органы управления здравоохранением доводили до сведения каж_

дого ЛПУ и соответственно до каждого участкового врача объемы препаратов

различных наименований, которые те могли выписать своим больным в тече_

ние каждого месяца. В новом механизме врачи получили право самостоя_

тельно определять объемы выписываемых препаратов. Лимиты сверху не ус_

танавливаются. Отказ от применения других инструментов из арсенала

методов фармацевтического менеджмента был вполне осознанным. Руково_

дство министерства объясняло это желанием исчерпать отложенный спрос

льготников на нужные им препараты и экспериментальным путем определить

реальный объем потребностей льготников в лекарственном обеспечении. В

реальности, по_видимому, не менее значимыми были отсутствие необходи_

мых знаний о таких методах, широко применяемых за рубежом, и недостаточ_

ность времени для их освоения и широкого внедрения.

Роль непрямых ограничений играли установленный лимит количества

наименований лекарственных средств в одном рецепте, сравнительно боль_

шое время, требуемое для заполнения бланка рецепта, и пропускная способ_

ность врачей, выписывающих рецепты. В первый год внедрения новой систе_

мы запланированных в бюджете средств хватило для обеспечения

предъявленного спроса льготников. Указанные косвенные ограничения, по

всей видимости, сыграли свою роль. В пользу такого заключения говорят

многочисленные длинные очереди в поликлиниках к врачам за получением

льготных рецептов, долгое время ожидания, что, безусловно, оказывало ог_

раничивающее воздействие на размеры спроса. Но такие способы ограниче_

ния спроса потенциально обладают невысокой результативностью и сопря_

жены с высокими социальными издержками для граждан. Продолжение

политики отказа от планирования объемов выписки лекарственных средств

сопряжено с серьезным риском роста разрыва между размерами предъяв_

ляемого спроса и его удовлетворения. Необходимость вводить меры регули_

рования объема и стоимости выписываемых препаратов возникнет с неиз_

бежностью, но реакция на проблему по принципу тушения пожара, когда он

возникнет, обречет на выбор привычных грубых методов ограничения объе_

мов выписываемых лекарств вместо развития методов мягкого регулирова_

ния спроса и предложения.

Согласно Федеральному закону № 122_ФЗ льготники получили право

самостоятельно выбирать с 2006 г. между получением услуг, включенных в

набор социальных услуг, и получением денежной компенсации, равной стои_

мости набора. Выбор нужно было осуществить до 1 октября 2005 г. Напом_

ним, что в годовом исчислении стоимость лекарственного обеспечения в со_

ставе набора социальных услуг равняется 4200 руб. Фактическая стоимость

отпущенных лекарственных средств на 1 человека в среднем составила

2968 руб. Так что для многих льготников выбор в пользу денег представлялся

вполне оправданным. Число выбравших деньги оказалось чрезвычайно вели_

ко – 54%, в том числе среди инвалидов войны – 34%, ветеранов войны – 43%,

ветеранов боевых действий – 87%, инвалидов – 30%, детей_инвалидов – 61%,

лиц, подвергшихся воздействию радиации, – 45%. Отметим, что от получения

лекарств отказалась значительная часть категорий лиц, которые объективно

нуждаются в сравнительно большом по объему обеспечении лекарственными

препаратами. То есть они либо слишком низко расценивают свои потребно_

сти в медикаментах и переоценивают возможности самостоятельно купить

лекарства в розничной торговле, когда им это потребуется, либо слишком

высоко оценивают затраты времени и сил на получение льготных рецептов.

Такое поведение льготников свидетельствует о том, что внедренная схема их

лекарственного обеспечения, будучи с управленческой точки зрения доста_

точно технологичной, привела к результату, весьма сомнительному с точки

зрения его последствий для состояния здоровья целевых категорий граждан,

для которых эта схема вводилась.

Реализованная схема выбора льготниками денег или лекарственного

обеспечения в натуральном выражении и результаты такого выбора порож_

дают также серьезную экономическую проблему – проблему неблагоприятно_

го отбора, являющуюся классической проблемой страхования. Те, кто не от_

казался от лекарственного обеспечения в пользу денег, обладают

существенно большей потребностью в лекарствах, чем те, кто выбрал деньги.

Среди тех категорий льготников, которые получают дорогостоящие препара_

ты (например, больные гемофилией, где курс лечения стоит около 10 тыс.

долл.), желающих иметь деньги взамен бесплатных лекарств, естественно, не

оказалось. В программе остались те, кто серьезно болен, и те, кто опасается

ухудшений и обострений и, как следствие, увеличения потребности в лекар_

ствах. Между тем размер средней стоимости социального пакета, которая

выплачивается всем от него отказавшимся, рассчитывался исходя из затрат

на лекарственное обеспечение большей части льготников. Если в программе

останется менее половины льготников с более высокими потребностями в

лекарствах, то требуемые затраты на их обеспечение будут выше, чем стои_

мость пакета, умноженная на количество оставшихся в программе. Поэтому в

течение года либо потребуется дополнительно финансировать расходы на

лекарственное обеспечение оставшихся в системе, либо возникнет уже отме_

ченная выше необходимость введения ограничений на объемы выписки пре_

паратов.

В середине года руководство Минздравсоцразвития выступило уже с

новой идеей создания системы добровольного лекарственного страхования.

Ее участникам обещались скидки в размере 50–70% при покупке лекарств

при размере взноса 70 руб. в месяц. Это предложение вполне закономерно

вызвало весьма прохладное отношение страховщиков, занимающихся доб_

ровольным медицинским страхованием и хорошо знакомых на практике с уже

упомянутой проблемой неблагоприятного отбора – ухудшающегося по пара_

метрам риска заболеваемости отбора желающих застраховаться по про_

граммам с низкими ставками страховых взносов и соответственно недоста_

точности формируемого страхового пула для оплаты страхового обеспечения

застрахованных. Для того чтобы такие программы были жизнеспособны, не_

обходимо либо использовать сложные и долго настраиваемые методы расче_

та страховых тарифов, стимулирования участия застрахованных с низкими

рисками и т.п., либо превратить их в дополнительные программы обязатель_

ного страхования. В конце года об этом предложении упоминать перестали.

Новые приоритеты государственной политики

Осень 2005 г. была отмечена заметными событиями в политической

жизни, в центре которых оказались вопросы, относящиеся к организации

здравоохранения в целом. Затянувшаяся более чем на год пауза в проведе_

нии активных действий по решению накопившихся в этой сфере проблем за_

кончилась. Напомним, что в Президентском послании от 26 мая 2004 г. были

сформулированы вполне определенные задачи реформирования здраво_

охранения. Но их реализация правительством была отложена, а усилия были

сконцентрированы на проведении кампании по монетизации льгот. Обсужде_

ние концепции реформ и необходимых законопроектов было свернуто. Воз_

никло впечатление, что федеральные органы власти, напуганные усилением

социальной напряженности из_за ошибок в самой конструкции и методах

реализации Федерального закона № 122 в части монетизации транспортных

льгот, решили воздержаться от любых действий, связанных даже с мини_

мальным риском негативной реакции со стороны населения или профессио_

нальных групп.

Тем не менее острота проблем российского здравоохранения и необхо_

димость действий по их, по крайней мере, ослаблению, очевидно, вполне яс_

но понимаются политическим руководством. Президент РФ на встрече с чле_

нами правительства, руководством Федерального Собрания и членами

президиума Государственного совета, состоявшейся 5 сентября, провозгла_

сил задачи выполнения 4 приоритетных национальных проектов: «Современ_

ное здравоохранение», «Развитие образования», «Доступное и комфортное

жилье», «Развитие сельского хозяйства». В этом перечне здравоохранению

отдан наивысший приоритет.

Национальный проект в сфере здравоохранения, рассчитанный на 2005–

2007 гг., имеет четко выраженный затратный характер. Его очевидная сверх_

задача – за счет увеличения государственного финансирования здравоохра_

нения ослабить остроту ряда наиболее значимых проблем отрасли и проде_

монстрировать населению заботу о состоянии этой сферы.

В качестве приоритетов выделены развитие первичной медицинской

помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помо_

щью. В рамках первого направления предусматривается переход на новые

формы оплаты труда врачей общей практики, участковых терапевтов и педи_

атров (рост ежемесячной оплаты труда в среднем на 10 тыс. руб.), медицин_

ских сестер (рост оплаты труда в среднем на 5 тыс. руб.), на расширение под_

готовки таких врачей, оснащение муниципальных медицинских организаций

диагностическим оборудованием, оснащение станций скорой медицинской

помощи оборудованием связи, автомобилями, закупка вакцины против гепа_

тита В, краснухи, полиомиелита, гриппа и иммунизация населения (37 млн

человек ежегодно), профилактика и лечение инфицированных вирусом имму_

нодефицита и гепатита В и С, диспансеризация различных групп населения.

В рамках второго направления предусматривается строительство 15 новых

федеральных медицинских центров и увеличение объемов бесплатного ока_

зания так называемой высокотехнологичной медицинской помощи феде_

ральными медицинскими организациями с 60 тыс. пролеченных больных в

2004 г. до 250 тыс. в 2008 г.

Расходы на проект из федерального бюджета, Федерального фонда

ОМС и Фонда социального страхования РФ запланированы в размере

88,4 млрд. руб. в 2006 г. и 120,5 млрд. в 2007 г. В расходах федерального

бюджета в 2006 г. на четыре приоритетных национальных проекта выделено

средств в размере 134,5 млрд руб., из них затраты на проект в сфере здраво_

охранения составят 47%.

Выбор в качестве приоритетов национального проекта в сфере здраво_

охранения первичной и высокоспециализированной медицинской помощи

вполне оправдан. Первичное звено оказания медицинской помощи функцио_

нально играет центральную роль в противодействии системы здравоохране_

ния неблагоприятным тенденциям в состоянии здоровья населения, распро_

странения неинфекционных и инфекционных заболеваний, а также в

обеспечении роста эффективности работы всей системы оказания медицин_

ской помощи. Между тем уровень оплаты труда работников и материального

оснащения первичного звена чрезвычайно низкий по сравнению с другими

звеньями системы. Поэтому акцент на развитии первичной медицинской по_

мощи правомерен.

Положение дел с доступностью высокотехнологичной медицинской по_

мощи также чрезвычайно тяжелое. По имеющимся оценкам, объем такой по_

мощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, т.е. фор_

мально бесплатно для пациентов, составляет 10% реальной потребности.

Увеличение этих объемов за 3 года более чем в 4 раза, безусловно, повысит

реальную доступность такой помощи для пациентов.

Важно отметить, что до принятия данного проекта Минздравсоцразви_

тия РФ при обсуждении необходимого увеличения расходов на здравоохра_

нение акцентировало внимание прежде всего на предложении строительства

новых федеральных медицинских центров, которые смогли бы привлечь в от_

расль дополнительные доходы за счет предоставления конкурентоспособных

на мировом рынке платных медицинских услуг и привлечения пациентов из_

за рубежа. В принятом национальном проекте эта задача в явном виде не

прозвучала, а приоритеты расставлены иначе, и это отражает, безусловно,

позитивные сдвиги в политике, которую должно будет проводить министер_

ство. Тем не менее на строительство 15 медицинских центров предполагает_

ся выделить 32 млрд руб.

В целом более 51% расходов по проекту (107 млрд руб.) будут так или

иначе связаны с проведением централизованных закупок медикаментов,

оборудования, услуг и работ. Высокие коррупционные риски осуществления

таких расходов вполне очевидны.

Для обеспечения контроля за реализацией национальных проектов пре_

зидент своим указом от 21 октября создал Совет по реализации приоритет_

ных национальных проектов. В настоящее время сложно судить о том, в какой

мере деятельность этого Совета поможет снизить указанные риски, но сам

факт его создания свидетельствует о том, что высшее политическое руково_

дство озабочено не только пропагандистским эффектом принятых решений,

но и их реальной результативностью.

Национальный проект в первоначальном его замысле предусматривал,

помимо увеличения финансирования здравоохранения, и ограниченные ме_

ры по повышению эффективности работы отрасли. Переход на новые формы

оплаты труда врачей и медсестер первичного звена предполагалось осуще_

ствить не путем автоматического повышения их заработной платы, а путем

внедрения системы материального стимулирования, увязывающей размеры

оплаты с результатами их работы. Но все это осталось благими пожеланиями.

Да и разработать в министерстве за короткий срок единую для всей страны с

ее многообразием условий работы врачей первичного звена и состояния

здоровья населения методику стимулирования врачей в зависимости от ре_

зультатов их работы является трудно решаемой задачей. В итоге правитель_

ство приняло решение о том, что средства на повышение оплаты труда ука_

занных категорий медицинских работников направляются в регионы в форме

не межбюджетных трансфертов, а субвенций из Федерального фонда ОМС в

территориальные фонды ОМС и затем выделяются учреждениям здравоохра_

нения при условии заключения ими договоров с территориальным фондом

ОМС о выполнении государственного задания по оказанию дополнительной

медицинской помощи. Учреждения, в свою очередь, заключают соответст_

вующие дополнительные соглашения к трудовым договорам с терапевтами,

участковыми врачами, врачами общей практики и работающими с ними ме_

дицинскими сестрами. В соглашения рекомендовано включать проведение

диспансеризации, осуществление назначения и выписки лекарственных пре_

паратов льготникам, проведение иммунизации прикрепленного населения и

т.п. Таким образом, повышение заработной платы работников первичного

звена увязывается с увеличением объемов выполняемой ими работы, но, ве_

роятнее всего, определение этих объемов и контроль за их выполнением бу_

дут осуществляться формально.

Предусматривается изменение порядка финансирования федеральных

медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную меди_

цинскую помощь: переход от сметного финансирования содержания учреж_

дений к их финансированию на основе государственных заданий. Это будет

осуществляться с апреля 2006 г. Предполагается также разработать и вне_

дрить систему листов ожидания пациентами возможности получения такой

помощи, что повысит прозрачность и справедливость процедур направления

больных из регионов в федеральные клиники для получения такой помощи.

К сожалению, это все институциональные нововведения, которые пре_

дусматривает проект. Между тем проблемы российского здравоохранения

заключаются не только в недостатке ресурсов для повышения доступности и

качества медицинской помощи. Ключевые его проблемы – это замещение

государственного финансирования частным при формальном сохранении

прежних гарантий, значительное неравенство в доступности медицинской

помощи, низкая эффективность и отсутствие стимулов к ее росту. Решение

этих проблем требует реформирования системы государственных гарантий

оказания медицинской помощи, системы обязательного медицинского

страхования, проведения реструктуризации системы медицинского обслу_

живания.

Дискуссии вокруг реформ

Введение новой системы лекарственного обеспечения и принятый на_

циональный проект не исчерпывают повестку необходимой реформы россий_

ского здравоохранения. Она была четко сформулирована в Президентском

послании от 26 мая 2004 г.: детализация гарантий бесплатной помощи в виде

стандартов медицинских услуг, реструктуризация сети бюджетных учрежде_

ний, включая изменение их статуса и переход от сметного принципа содер_

жания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество ме_

дицинской помощи в соответствии с принципами обязательного

страхования, создание стимулов для развития добровольного медицинского

страхования. Для решения этих задач Минздравсоцразвития разработало

проекты федеральных законов о государственных гарантиях медицинской

помощи и об обязательном медицинском страховании и проект программы

реструктуризации здравоохранения. Но они так и остались несогласованны_

ми с другими министерствами: с осени 2004 г. Минздравсоцразвития скон_

центрировалось на монетизации льгот и реформировании лекарственного

обеспечения льготников.

Между тем обнародованные направления предполагаемой реформы

здравоохранения вызвали жесткую критику со стороны части медицинского

сообщества и средств массовой информации. Обсуждение реформы здраво_

охранения на заседании правительства было отложено до конца года. В Пре_

зидентском послании от 24 апреля 2005 г. вновь была высказана озабочен_

ность состоянием здравоохранения, однако было заявлено, что задачи по

модернизации здравоохранения и образования должны решаться предельно

аккуратно, а реорганизация ради реорганизации не должна становиться са_

моцелью.

11 октября в Пензе состоялось заседание президиума Государственного

совета Российской Федерации, на котором обсуждались меры по повышению

доступности и качества медицинской помощи. В подготовленном докладе

рабочей группы Госсовета необходимость решения этих проблем была четко

сформулирована, в частности, отмечена необходимость ускорения подготов_

ки и рассмотрения Федеральных законов «О здравоохранении в Российской

Федерации», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «Об обя_

зательном медицинском страховании», «О страховании профессиональной

ответственности медицинских работников», «Об автономных учреждениях».

Президент в выступлении на этом заседании также предельно четко заявил,

что время для отсрочек с принятием базовых законов в здравоохранении ис_

черпано полностью, правительство и Федеральное Собрание должны в крат_

чайший срок принять необходимые законы.

Наконец, 17 ноября на заседании правительства состоялось обсуждение

концепции развития здравоохранения. Правительство одобрило основные

направления развития здравоохранения на 2006–2010 гг., в числе которых

названы:

-модернизация системы обязательного медицинского страхования;

-законодательное закрепление государственных гарантий оказания меди_

цинской помощи населению;

-преобразование части медицинских учреждений в новые организационно_

правовые формы (автономные учреждения);

-совершенствование системы оказания медицинской помощи;

-обеспечение доступа граждан к эффективным, безопасным и качествен_

ным лекарственным средствам, формирование комплексной программы

лекарственного обеспечения отдельных, категорий граждан;

-улучшение состояния здоровья детей и женщин путем повышения доступ_

ности и качества медицинской помощи;

-привлечение дополнительных финансовых источников финансирования

здравоохранения

-и др.

Впрочем, и президент, и правительство неоднократно заявляли о необ_

ходимости реформы в этой сфере, о принятии новых законов. Но реальных

изменений пока не происходит. Да и мало принять законы. Нужны системати_

ческие, последовательные, согласованные действия на всех уровнях власти и

общества, направленные на преобразование системы здравоохранения. Ма_

ловероятно, что необходимые изменения начнутся в 2006 г.

Обсуждение концепции проведения реформ в здравоохранении интен_

сивно ведется в нашей стране вот уже девятый год – начиная с 1997 г., но

единственным практическим изменением стало лишь введение новой систе_

мы лекарственного обеспечения льготников. Что же постоянно мешает реа_

лизации намерений, регулярно декларируемых в программных документах

федеральных органов власти?

Прежде всего, необходимо констатировать, что в системе финансирова_

ния здравоохранения, как, впрочем, и других социальных отраслей (образо_

вания, ЖКХ), сформировались следующие институциональные ловушки:

-любой пересмотр существующих гарантий связан с высокими затратами

бюджетных и политических ресурсов; монетизация льгот со всей очевид_

ностью продемонстрировала, что без значительных затрат со стороны го_

сударства (плата за отмену прежних гарантий) изменить социальные га_

рантии невозможно;

-укоренившиеся неформальные практики получения и оплаты социальных

услуг являются серьезным препятствием для разграничения ответствен_

ности государства и населения по обеспечению социальными услугами и

повышения эффективности использования соответствующего государст_

венного финансирования; эти практики эффективны для их субъектов: для

тех, кто их предоставляет, и для многих из тех, кто их получает, ибо в слу_

чае легализации оплаты соответствующие услуги обошлись бы потреби_

телям дороже; поэтому затраты, необходимые для ограничения этих прак_

тик, высоки;

-изменение сложившихся механизмов государственного финансирования

требует больших затрат административных ресурсов, что также проде_

монстрировала кампания по монетизации льгот.

Итак, издержки проведения реформ в здравоохранении и других соци_

альных отраслях очень высоки. И практически для всех субъектов внутри от_

расли соотношение выгод и издержек при сохранении существующей ситуа_

ции лучше или, по крайней мере, не хуже, чем в случае ее изменения. Это

является важнейшим фактором торможения реформ.

Препятствием служит и отсутствие в российском обществе достаточно_

го широкого консенсуса в отношении целей и содержания необходимых пре_

образований. При этом обращает на себя внимание то обстоятельство, что

объектом ведущейся критики выступает не реальное, а мнимое содержание

реформ (см. табл. 52). Это, по нашему мнению, отражает, во_первых, высо_

кую степень недоверия к действиям государства, а, во_вторых, наличие глу_

бокого конфликта в российском: обществе – расхождения требований эф_

фективности и справедливости, предъявляемых к реформам со стороны

правительства, региональных властей, отраслевых сообществ, населения.

Таблица 52

Реформы в здравоохранении: реальное и критикуемое содержание

Что предлагается: Что критикуется:

-Конкретизация государственных гаран_

тий бесплатной медицинской помощи

(стандарты)

-Реструктуризация сети

-Новые формы государственных органи_

заций

-Ликвидация бесплатной медицинской

помощи

-Закрытие нужных людям учреждений

-Умысел приватизации

В декларируемых с 1997 г. направлениях необходимой реформы в здра_

воохранении приоритет постоянно отдавался требованиям эффективности. А

в оценке этих намерений населением, отраслевыми сообществами, регио_

нальными бюрократиями – приоритет требованиям справедливости. В глазах

населения прокламируемая реформа не восстанавливает справедливость в

доступности бесплатных медицинских услуг, а реформаторы обходят молча_

нием главные причины недостаточности средств для выполнения государст_

венных гарантий: проведенные в 1990_е годы экономические реформы и кор_

рупцию. Отраслевые сообщества считают, что реформа не решает вопроса

несправедливо низкой оплаты их труда, и видят в реформе угрозу для сохра_

нения неформальных практик получения справедливого вознаграждения за

их труд. Региональные бюрократии не поддерживают реформу потому, что, с

их точки зрения, эти реформы закрепляют несправедливое распределение

денег и ответственности между регионами и центром. У каждого из перечис_

ленных субъектов свои представления о справедливости, которые не совпа_

дают и противоречат друг другу. Но важно, что эти представления расходятся

с декларированными направлениями реформы, в которых приоритет отдает_

ся требованиям эффективности функционирования отрасли и использования

выделяемых здравоохранению государственных средств.

Следует также констатировать, что и в органах федеральной власти нет

единой позиции по отношению к реформе здравоохранения. Ведомственные

представления об эффективности расходятся. За последние 8 лет не удава_

лось ни разу достичь стабильного консенсуса по содержанию предлагаемых

преобразований в системе медицинского страхования между Минфином,

Минэкономразвития, Минздравом и администрацией Президента.

Опыт проведенной монетизации льгот свидетельствует в пользу вывода

о том, что пространство для возможного компромисса между этими много_

векторными требованиями эффективности и справедливости слишком узко и

его достижение чрезвычайно трудно. Это и является ключевым препятствием

для реформирования здравоохранения.

Процессами, которые смогут содействовать консолидации интересов в

отношении реформирования, будут продолжающийся рост неравенства в

доступности медицинской помощи, выступающий фактором накопления про_

тестного потенциала, и осознание неотвратимости национальной катастро_

фы без глубоких преобразований в системе охраны здоровья. Без ее качест_

венного изменения не удастся переломить тенденции сокращения численно_

сти населения России.